年第 号
申 请 人 信 息 |
公 民 |
姓 名 |
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工作单位 |
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证件名称 |
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证件号码 |
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联系电话 |
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传 真 |
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电子邮箱 |
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邮政编码 |
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联系地址 |
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法人/ |
名 称 |
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组织机构代码 |
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法人代表 |
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联系人姓名 |
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联系人电话 |
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传 真 |
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联系地址 |
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电子邮箱 |
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申请人签名或者盖章 |
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申请时间 |
年 月 日 |
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所需信息的 |
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所需信息的用途 |
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所需信息的指定提供方式（可多选） □ 纸质 □ 电子邮件 □ 光盘 □ 磁盘 |
获取信息的方式（可多选） □ 邮寄 □ 电子邮件 □ 传真 □ 自行领取 |
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备注 |
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地址：湖北省 武汉市 汉阳区月湖桥 铁桥南村2号 邮编：430050 e-mail:gh@mail.wspc.edu.cn
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